AssuranceBridgesoffert par services d'Assurance internationaux Bridges
Obtenir un devis
Assistant IA|Nouvelles / Blogue|EnglishEh!Ehcover.ca
Travelance · Étudiants internationaux

Demande de souscription — assurance médicale étudiants

Complétez ce formulaire et un courtier autorisé finalisera votre police Travelance (assureur : Old Republic, Compagnie d'Assurance du Canada) et vous transmettra les documents.

Admissibilité de base

Au moment de l'achat, l'acheteur réside-t-il au Canada ?

Information de voyage

Renseignements assurés

Assuré no 1

Admissibilité

1. Avez-vous reçu une condition médicale pour laquelle un médecin vous a déconseillé de voyager ?

2. Avez-vous reçu un diagnostic de maladie terminale, avant de voyager vers le Canada ?

3. Avez-vous fait l'objet d'une résiliation de couverture par un assureur sous une autre police ?

4. Êtes-vous un étudiant inscrit dans une école au Canada, un conjoint de l'élève qui l'accompagne et réside au Canada, ou une personne à charge de l'élève qui réside au Canada ?

Déclaration

Veuillez consulter la déclaration suivante :

Je déclare que l'information que j'ai donnée est exacte. Pour toute question à laquelle je ne savais pas comment répondre, j'ai consulté mon médecin.

Je comprends que si j'ai fourni des renseignements inexacts ou frauduleux, ou si j'ai dissimulé, déformé ou omis de divulguer un fait important dans ma demande, dans les questionnaires applicables ou au moment de présenter une demande, ou si je ne suis pas admissible au programme que j'ai acheté, ma couverture d'assurance peut être annulée, toute réclamation présentée peut ne pas être payée et ma police peut être annulée.

Je comprends que si mon admissibilité change avant la date d'entrée en vigueur de mon contrat, je dois communiquer avec mon courtier pour mettre à jour les réponses à mes questions sur l'admissibilité.

Adresse au Canada

Veuillez indiquer l'adresse principale où l'assuré séjournera au Canada.

Coordonnées

Pour que le courtier puisse vous répondre.

Les champs marqués d'un sont obligatoires.

Ce formulaire est une demande de souscription et non une police d'assurance. La couverture n'entre en vigueur qu'après acceptation et paiement. Voir les prestations et tarifs.